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射频消融知情同意书

本人________（患者姓名），性别____，年龄____，民族____，身份证号________________，住院号/门诊号________，联系电话________________，就诊科室________，目前诊断：________________________，因自身病情需要，拟于____年____月____日在____麻醉下实施____部位射频消融治疗。经治医师已经就我的病情、拟行治疗的相关情况向我及授权委托人/直系家属做了全面、详细的告知，我已经认真听取并充分理解所有告知内容，没有任何疑问，现将相关知情内容确认如下：

一、病情诊断与治疗必要性

我经影像学（超声、CT、MRI、PET-CT、DSA、心电生理检查等）、病理学、实验室等相关检查明确诊断，目前病情符合射频消融治疗指征。现有临床数据显示：针对符合指征的疾病，射频消融是指南推荐的一线治疗方案之一，相较于其他治疗方案具有创伤小、恢复快、可重复实施、对器官功能影响小等优势。我已经明确知晓，若不接受本次治疗，我的病情可能出现进展：若为实体肿瘤，肿瘤会持续生长、扩散，导致器官功能损伤、疼痛加剧、生存期缩短；若为心律失常，心律失常会反复发作，增加心力衰竭、血栓栓塞、猝死的风险；若为疼痛类疾病，疼痛会持续加重，严重影响生活质量，甚至导致镇痛药物依赖；若为静脉曲张，病情会进展，出现下肢皮肤溃疡、静脉血