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2026年老年慢性病社区延续护理方案

一、方案背景与目标人群界定

根据国家卫生健康委员会2025年发布的《中国老龄健康发展报告》数据显示，截至2024年末，我国60岁及以上常住老年人口达到3.1亿，占总人口比重提升至21.8%，其中患有2种及以上慢性病的老年群体占比达75.2%，高血压、2型糖尿病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病（COPD）四大类慢性病患病率分别为58.3%、35.6%、20.1%、13.8%。当前我国老年慢性病管理存在三大核心痛点：一是出院后1个月内非计划再入院率高达23.7%，主要诱因是用药不规范、饮食管控不当、康复训练中断；二是社区护理资源供给缺口达41.2%，每千名老年慢性病患者对应注册社区护士仅为1.12名；三是不同层级机构护理信息断层，仅18.3%的二级以上医院能将出院患者护理信息同步至所属社区卫生服务中心。基于此，本方案针对2026年我国社区常住老年慢性病群体，构建“医院-社区-家庭”三位一体的延续护理体系，覆盖范围为：辖区内60周岁及以上、确诊1种及以上慢性疾病、出院后需持续护理干预的老年患者，优先保障失能半失能、独居空巢、低收入老年慢性病群体。

本方案核心目标分为三层：第一层为健康结果目标，将老年慢性病患者出院后3个月非计划再入院率降低至12%以下，血压、血糖控制达标率提升至70%以上，COPD急性加重频率降低30%，脑卒中后遗症患者日常生活能力评