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尸检知情同意书

编号：[]尸检字第号

一、委托人信息

1.死者第一顺位近亲属/法定监护人/委托授权人姓名：

①_________与死者关系：_________身份证号：________________________联系电话：__________________通讯地址：____________________________________

②_________与死者关系：_________身份证号：________________________联系电话：__________________通讯地址：____________________________________

③_________与死者关系：_________身份证号：________________________联系电话：__________________通讯地址：____________________________________

2.委托代理人（如有）：姓名：_________身份证号：________________________联系电话：__________________执业/工作单位：__________________授权委托证明编号：__________________

二、死者基本信息

姓名：_________性别：□男□女□其他年龄：_