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警钟长鸣—医院感染警示教育【推荐】

2024年全国医疗机构感染监测网数据显示，上半年全国共报告医院感染暴发事件32起，涉及21个省份的32家各级各类医疗机构，累计感染患者247人，其中重症患者31人、死亡7人，涉事机构中二级及以下基层医疗机构占比达68.75%，血液透析、新生儿重症监护室、口腔诊疗、手术部位感染为高发领域。

典型院感暴发事件深度复盘

某县人民医院血液透析中心乙肝病毒感染暴发事件

2023年9月，某省卫健委接到群众举报，称辖区内某县人民医院血液透析中心有多名患者确诊乙型病毒性肝炎，经调查组进驻核查，最终确认该中心2023年3月至9月期间，累计有16名维持性血液透析患者新发乙肝病毒感染，感染率达12.7%，远超国家规定的血液透析患者乙肝年感染率低于1%的标准。

事件直接原因包括三项核心漏洞：一是透析器复用管理混乱，为降低运营成本，科室私自将一次性透析器复用次数从规定的5次提升至8-10次，复用前的过氧乙酸消毒浸泡时间从标准的30分钟压缩至10-15分钟，部分透析器的残余血量检测超标仍继续使用，消毒效果无法保障；二是分区管理完全失守，乙肝阳性患者与普通患者共用同一透析治疗区，仅靠床号标注区分，护士操作时未严格执行分机、分物、分人要求，甚至出现用同一注射器为两名患者推注肝素的严重违规操作；三是院感监测形同虚设，院感科每季度对透析中心的采样仅选取护士提前消毒的“合格区域”，从