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临床护理文件书写规范要点培训.pptx

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    护理文书是什么?

    ■护理文书是病历资料的主要组成部分，是护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。

    其内容主要包括

    ■体温单

    ■长期医嘱单

    ■临时医嘱单

    ■护理记录单

    ■手术护理及物品清点单

    ■手术安全核查记录

    ■ICU护理记录单

    ■入院护理评估表;

    近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是：护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。

    《医疗事故处理条例》[10]明确了护理记录为客观资料，

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