临床通用护理记录模板.doc

临床通用护理记录模板

上班忙到脚不沾地，写护理记录还总怕漏项、表述不规范被返工？整理了全科室通用的高频场景记录模板，核心要素都覆盖，按需直接套用，省时间也不容易出错。

一、新入院患者记录

基础句式：患者因「主诉」于「具体时间」步行/轮椅/平车入院，诊断为「疾病名称」。入院后完成BADL、跌倒/坠床、DVT、压疮风险评估，落实对应防护措施；予入科健康宣教（环境、陪护制度、饮食、安全注意事项等），遵医嘱完善相关检查，执行「护理级别、饮食要求、对症治疗方案」。有特殊情况补充记录：

带入压疮：明确部位、分期、创面状态，落实护理措施并做好宣教

过敏史：写明过敏原及具体过敏表现，做好标识并告