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口腔矫正知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____联系电话：__________

身份证号/有效证件号：________________________就诊编号：__________

监护人信息（未满18周岁患者填写）：

监护人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________身份证号：__________

主治医生：__________治疗开始日期：__________预计治疗周期：____个月

一、正畸治疗方案说明

经临床口腔检查、全景片/头颅侧位片/CBCT影像学分析、牙颌模型测量、面部及咬合功能评估，结合患者主诉需求，现将本次正畸治疗方案明确如下：

1.治疗适应证：患者符合□牙列拥挤/牙列间隙□安氏Ⅰ类/Ⅱ类/Ⅲ类错颌畸形□深覆合/深覆盖/开颌/反颌□咬合功能紊乱（颞下颌关节弹响/咀嚼效率低下）□颌骨发育异常辅助矫治□牙周病正畸辅助治疗□修复前/种植前正畸准备的治疗指征，无绝对正畸禁忌证。

2.矫治器选择：

□固定矫治：金属托槽/陶瓷托槽，总费用____元，疗程18-30个月，每月复诊1次

□无托槽隐形矫治：____品牌，共____副矫治器，总费用____元，疗程12-36个月，每2-3个月复诊1次，每日佩戴时长≥22小时

□功能矫治：____型功能矫