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手足约束知情同意书

一、患者及相关人员基本信息

患者姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________岁住院号：____________________

科室：____________________床号：__________临床诊断：________________________________________

法定代理人/委托授权人姓名：____________________与患者关系：____________________身份证号：________________________________

联系电话：____________________居住地址：________________________________________________________

鉴于患者目前病情，经经治医师、责任护士联合评估，认为需要实施临时性/持续性手足保护性约束，为充分保障患者及家属的知情选择权，根据《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《中国住院患者保护性约束护理实践指南（2021版）》《患者安全目标（2022版）》等相关法律法规与行业规范要求，现将手足约束的相关情况全面、如实告知如下：

一、手足约束的定义与实施目的

手足约束属于临床常用的躯体保护性约束措施，是指使用符合医用标准的专用约束工具对患者