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病历质控管理实施细则

第一章总则

为进一步规范医疗机构病历书写与管理，提高病历质量，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法律法规及卫生行政管理部门的规定，结合本院实际情况，制定本实施细则。本细则旨在建立全过程、全方位、分层次的病历质量控制体系，确保病历书写的真实性、时效性、完整性和逻辑性，通过常态化监管与持续改进机制，推动医疗服务水平的不断提升。全院各级医务人员在病历书写、质控、管理及使用过程中，必须严格遵守本细则规定。

第二章组织架构与职责体系

病历质控管理实行院、科两级质控体系，建立以医院医疗质量管理委员会为核心，医务部（质控办）为职能部门，临床科室为基础质控单元的三级网络管理结构。各级组织需明确职责，层层落实，确保质控工作无死角。

医院医疗质量管理委员会负责全院病历质量管理工作的顶层设计，制定病历质控方针、目标及年度工作计划，审议重大病历质量缺陷的处理意见，并监督评估全院质控执行情况。委员会下设病历质控专家组，由各临床科室主任、高年资主任医师及专职质控员组成，负责疑难、危重、死亡病例及争议病历的终末质控与点评。

医务部（质控办）作为日常管理部门，负责具体组织实施。其职责包括：建立健全病历管理制度与标准操作流程（SOP）；定期对运行病历和归档病历进行抽