出院患者随访护理工作实施方案.docx

出院患者随访护理工作实施方案

一、工作目标

（一）核心目标

以患者为中心构建全周期护理服务链条，出院后1个月内随访覆盖率达到100%，重点人群（慢性病、手术、肿瘤、新生儿、孕产妇等）随访响应率≥95%，普通人群随访响应率≥85%；患者康复依从性较出院时提升30%以上，出院30天非计划再住院率较实施方案实施前下降15%，患者护理服务满意度稳定在96%以上。

（二）长期目标

2年内搭建“医院-社区-家庭”三位一体随访护理协同体系，实现随访数据与电子病历、社区健康档案互联互通，重点人群终身随访管理覆盖率达到80%以上，形成可复制、可推广的出院患者随访护理标准化服务模式。

二、组织架构与职责分工

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