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口腔CBCT知情同意书

患者姓名：____________________性别：□男□女年龄：______岁门诊/住院号：________________

联系电话：____________________住址：________________________________________________

临床诊断：________________________________________________________________________

拟行检查项目：□大视野CBCT（扫描范围15cm×15cm及以上）□中视野CBCT（扫描范围8cm×15cm至15cm×15cm）□小视野CBCT（扫描范围8cm×8cm及以下）□需注射造影剂增强扫描

一、口腔CBCT检查的基本概况

1.技术原理说明

口腔CBCT（ConeBeamComputedTomography）即锥形束计算机体层成像，采用锥形束X射线扫描，通过平板探测器采集不同投射角度的衰减信号，经计算机三维重建生成0.075-0.3mm层厚的高精度三维影像，可同时清晰显示牙体、牙周、牙槽骨、上颌窦、颞下颌关节、颌骨神经血管束等硬组织结构，空间分辨率高于传统螺旋CT，辐射剂量远低于常规螺旋CT，是目前口腔疾病诊断、术前评估、术后随访的核心影像学检查手段。

2.**本次检查的必要性说明