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2026年慢性病随访登记制度

第一章总则

第一条为规范慢性病随访登记管理，提升慢性病防治的科学性、精准性和连续性，降低慢性病并发症发生率、致残率和病死率，保障人民群众身体健康，结合《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及慢性病防治最新进展，制定本制度。

第二条本制度依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》等法律法规和政策文件制定，适用于2026年全国各级卫生健康行政部门、基层医疗卫生机构、二级及以上医院、疾病预防控制机构及参与慢性病管理的其他相关单位。覆盖病种包括高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾脏病（CKD）、肿瘤、精神分裂症等重大慢性病。

第三条慢性病随访登记管理遵循以下原则：

（一）以人为本，健康管理。以患者健康需求为核心，推动从“疾病治疗”向“健康管理”转变，实现预防、治疗、康复一体化。

（二）科学规范，精准施策。遵循慢性病防治指南，结合个体差异制定个性化随访方案，利用信息化手段提升管理精度。

（三）多方协同，责任共担。明确政府、医疗机构、家庭医生、患者及社会的责任，构建“机构-社区-家庭”协同管理网络。

（四）信息共享，动态管理。建立统一的慢性病信息管理平台，实现跨机构数据互联