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树脂修复知情同意书

一、患者病情与诊疗背景告知

本人______，性别______，年龄______，门诊号/住院号______，联系电话______，住址______。经口腔医师临床检查、[口腔根尖片/曲面断层片/锥形束CT（CBCT）]影像学检查，明确目前口腔病情为：患牙牙位：______，诊断：□浅龋□中龋□深龋□楔状缺损□牙体外伤折裂□四环素牙/氟斑牙牙齿着色□前牙散在间隙□牙体形态异常□根管治疗后牙体缺损修复□全冠/贴面修复前树脂桩核重建□其他____________。目前患牙牙髓状态：□牙髓活力正常□可复性牙髓炎□不可复性牙髓炎（未行根管治疗）□已行完善根管治疗□根管治疗待观察。

医师已明确告知，本人目前病情符合复合树脂修复的适应症，不存在绝对禁忌症，复合树脂修复适应症包括：1.各类牙体硬组织缺损的充填修复，包括龋病、楔状缺损、外伤牙体折裂等，尤其适用于前牙缺损的美观修复；2.前牙美学缺陷修复，可遮盖牙齿异常着色、关闭轻度散在间隙、修复轻度牙体形态异常，改善美观；3.牙体缺损范围不大的根管治疗后患牙充填修复，以及全冠、贴面修复前的桩核重建；4.儿童乳牙、年轻恒牙的缺损修复，适配牙齿发育过程，无需过早行永久修复。复合树脂修复的绝对禁忌症包括：1.对复合树脂或粘接系统成分过敏；2.牙体缺损范围过大，无法获得足够固位形与抗力形，修复后预