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养老机构入住委托书

编号：〔202X〕YW-XXXX号

签署地点：XX省XX市XX区

签署日期：XXXX年XX月XX日

一、委托各方主体信息

（一）委托人（入住老年人）

姓名：__________性别：____民族：____

身份证号：__________________________

出生日期：____年__月__日年龄：____岁

户籍地址：__________________________

经常居住地：________________________

联系电话：__________紧急联系人：__________联系电话：__________

老年人能力评估等级：□自理（GB/T42195-2022等级1）□轻度失能（等级2）□中度失能（等级3）□重度失能（等级4）□极重度失能（等级5）

特殊健康状况说明：□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□阿尔茨海默病□肢体残疾□视力障碍□听力障碍□其他：__________（需附二级及以上医院近3个月诊断证明）

民事行为能力状况：□完全民事行为能力人□限制民事行为能力人（需附法院宣告文书/医疗机构诊断证明）□无民事行为能力人（需附法院宣告文书/医疗机构诊断证明）

（二）受托人

1.第一顺位受托人（直系亲属/法定监护人优先）

姓名：__________性别：____与委托人关系：________