内镜清洗机故障人工清洗消毒知情同意书.docx

内镜清洗机故障人工清洗消毒知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________

门诊/住院号：__________联系电话：__________

拟行内镜诊疗类型：□胃镜□结肠镜□十二指肠镜□支气管镜□胆道镜□超声内镜□其他：__________

告知时间：______年______月______日______时______分

一、知情告知背景

本次为您实施内镜诊疗前，我院内镜中心在用内镜全自动清洗消毒机于______年______月______日______时例行运行前性能检测时发现故障：故障代码为______，具体表现为□酶液灌注