乳房疾病病历模板.docx

乳房疾病病历模板

一、病历首页基本信息

项目

内容

备注

姓名

需与身份证信息一致

性别

□男□女

男性乳房疾病需标注是否有雌激素暴露史、肝功能异常史

年龄

需注明周岁,青春期、围绝经期、老年期患者需重点标注年龄阶段

民族

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

已婚者需注明婚龄

身份证号

联系电话

至少留存2个有效联系方式,包含紧急联系人电话

现住址

精确到门牌号,长期居住地与户籍地不一致需同时标注户籍地

职业

需明确是否从事涉辐射、涉激素相关职业,是否长期伏案、穿紧身内衣

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□商业保险□自费

商业保险需注明保险公司及险种

入院时间

年月

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