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有压疮的危险的护理诊断及护理措施

一、护理诊断

1.诊断定义

依据NANDA-I2021版国际护理诊断标准，“有压力性损伤（压疮）的危险”定义为：个体皮肤及皮下组织处于持续受压后发生局部损伤的高风险状态，该诊断为危险型护理诊断，只要存在明确的压疮发生危险因素，即可明确诊断。

2.危险因素

压疮发生是内、外危险因素共同作用的结果，具体分类如下：

（1）内在危险因素

①年龄因素：年龄是压疮发生的独立危险因素，研究显示70岁以上老年人群压疮发生率是60岁以下人群的6-7倍，随年龄增长，皮肤胶原纤维流失，表皮厚度平均下降20%-40%，皮下脂肪萎缩，组织耐受力下降，同时感知觉功能、自主活动能力减退，压疮风险呈指数级升高。

②营养不良：血清白蛋白35g/L时，压疮发生风险升高4倍；BMI18.5kg/m2人群压疮发生风险是BMI正常人群的2.8倍，营养不良会导致皮肤弹性下降、组织修复能力不足、免疫功能降低，无法对抗压力造成的组织损伤，约60%的院外压疮与营养不良直接相关。

③感知觉与运动功能障碍：脑卒中、脊髓损伤、昏迷、镇静状态下的患者，感知觉减退或丧失，无法感知压力刺激产生的不适信号，不能自主变换体位，持续受压导致组织缺血坏死，此类人群压疮发生率超过60%。

④基础疾病：糖尿病患者合并周围神经病变、周围血管病变，压疮发生率是非糖尿病患者的2.5倍，血糖控制不佳会进一步加重组织缺氧和炎症反