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新生儿喂养评估表

一、基本信息栏

评估维度

具体内容

填写说明

新生儿基础信息

姓名/病案号：性别：□男□女胎龄：周（□足月儿：≥37周且＜42周；□早产儿：＜37周；□过期产儿：≥42周）出生体重：g出生身长：cm头围：cmApgar评分：1分钟分/5分钟分出生并发症：□无□新生儿窒息□新生儿呼吸窘迫综合征□低血糖□高胆红素血症□感染□其他分娩方式：□顺产□剖宫产

胎龄以末次月经或早孕期超声核对结果为准，出生体重、身长、头围采用分娩后1小时内测量值

母亲基础信息

年龄：岁孕次：产次：妊娠并发症：□无□妊娠期糖尿病□妊娠期高血压□甲状腺功能异常□贫血□其他分娩并发症：□无□产后出血□感染□其他既往哺乳史：□无□1次□2次及以上乳房基础情况：□正常□乳头凹陷□乳头皲裂□乳腺管堵塞□其他

妊娠并发症需标注确诊时间及干预方式，乳房异常情况需标注出现时间及处理措施

喂养基础信息

喂养方式：□纯母乳喂养□部分母乳喂养（母乳占比%）□配方奶喂养开奶时间：出生后小时首次喂养食物：□母乳□配方奶□葡萄糖水□其他既往喂养问题：□无□溢奶□呕吐□腹胀□腹泻□便秘□喂养不耐受□其他

开奶时间指首次经口摄入母乳/配方奶的时间，部分母乳喂养需记录每日母乳与配方奶的摄入比例

（一）母乳喂养行为评估