医德医风调查问卷模板.docx

医德医风调查问卷模板

一、调查对象基本信息

1.您的性别:

□A.男□B.女

2.您的年龄:

□A.18岁及以下□B.19-30岁□C.31-45岁□D.46-60岁□E.60岁以上

3.您的文化程度:

□A.小学及以下□B.初中□C.高中/中专/技校□D.大专□E.本科□F.硕士研究生及以上

4.您本次就医的机构类型:

□A.三级甲等医院□B.二级综合医院□C.一级社区卫生服务中心/乡镇卫生院□D.私立专科医院□E.私立全科诊所

5.您本次就医的科室类型:

□A.内科□B.外科□C.妇产科□D.儿科□

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