全腹增强CT体检知情同意书.docx

全腹增强CT体检知情同意书

一、检查基本信息

本人[受检者姓名]，性别[男/女/其他]，出生日期[YYYY年MM月DD日]，身份证号[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话[XXXXXXXXXXX]，本次申请全腹增强CT检查，检查申请科室为[体检中心/XX临床科室]，申请医师为[XXX]，申请检查日期为[YYYY年MM月DD日]。本次检查医疗机构为[XXXX医院/体检中心]，检查设备为[XX型号64排/128排/256排/320排螺旋CT]，检查范围涵盖全腹（上腹部：膈顶至肝下缘，包含肝脏、胆囊、胆管、脾脏、胰腺、肾脏、肾上腺、胃、十二指肠、近端小肠；中下腹：肝下缘至髂前上棘连线，包