新生儿黄疸评估表.docx

新生儿黄疸评估表

一、基础信息采集模块

采集项

具体内容及填写要求

新生儿基本信息

姓名：性别：□男□女出生胎龄：周天出生日期：年月日时出生体重：g当前体重：g喂养方式：□纯母乳喂养□配方奶喂养□混合喂养（母乳占比%）分娩方式：□顺产□剖宫产

母亲孕期及病史

孕期是否合并高血压：□是□否；是否合并糖尿病：□是□否；是否有宫内感染史：□是（病原体：）□否；血型：型Rh（□阳性□阴性）；是否有黄疸生育史：□是（既往患儿黄疸程度：□轻度□中度□重度，是否干预：□是□否）□否；孕期是否服用特殊药物：□是（药物名称：）□否

新生儿病史

出生时Apgar评分：1分钟