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心衰患者护理查房

一、病例汇报

（一）基本资料

患者男性，68岁，身高172cm，干体重65kg，于2024年3月12日14:30因“反复胸闷气促10年，加重伴双下肢水肿3天”由急诊平车推入病房。入院诊断：慢性心力衰竭急性失代偿（NYHA心功能Ⅳ级）、扩张型心肌病、2型糖尿病、高血压3级（很高危）、慢性肾功能不全（CKD3期）。既往史：高血压病史22年，最高血压185/110mmHg，长期服用缬沙坦80mgqd，血压控制在130-150/80-95mmHg；2型糖尿病病史15年，皮下注射门冬胰岛素30早18U、晚16U，近半年空腹血糖波动在7.2-9.5mmol/L；10年前确诊扩张型心肌病，规律服用呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd，近1年反复因心衰住院3次。否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压162/96mmHg，指脉氧饱和度89%（未吸氧状态）。

2.症状体征：端坐呼吸，言语断续，咳白色泡沫样痰，口唇发绀；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；双肺叩诊清音，双肺中下野可闻及大量湿性啰音，心率112次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2cm可触及，质软，有压痛；双下肢重度凹陷性水肿，水肿平面达膝关节以上，阴囊