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医疗机构病历书写规范

为规范医疗机构病历书写行为，保障病历质量，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《中医病历书写基本规范》等法律法规及规范性文件，结合全国各级各类医疗机构诊疗实际制定本规范，所有在我国境内注册的西医、中医、中西医结合、民族医、专科、基层医疗卫生机构的医务人员（执业医师、执业助理医师、护士、医技人员、药学人员及经备案参与病历书写的其他卫生技术人员）书写病历均需严格遵守本规范要求。

一、病历书写基本要求

1.核心原则：病历书写必须严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六项基本原则。客观即如实记录诊疗过程中发现的症状、体征、辅助检查结果及实施的诊疗措施，不得主观臆断、虚构病情；真实即记录内容与实际发生的医疗行为完全一致，不得为规避责任事后篡改、补造不存在的诊疗记录；准确即表述严谨精准，症状描述、数值记录、诊断名称、操作流程均符合医学规范，不得出现模糊表述、前后矛盾内容；及时即在法定时限内完成书写，不得提前虚构未发生的诊疗行为，不得延后遗漏重要诊疗过程，因紧急抢救未能及时书写的需按规定补记并标注；完整即所有与诊疗相关的资料均需归入病历，不得遗漏告知记录、知情同意书、操作记录、辅助检查报告等核心材料；规范即使用统一医学术语、统一格式、统一书写标准，符合行业