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医院医疗质量问题闭环销号管理细则

1总体要求

医疗质量问题闭环销号是破解“发现-整改-反弹-再整改”治理死循环的核心抓手，所有涉及患者安全、诊疗规范、流程合规的质量偏差必须100%纳入全流程追踪，不得出现台账外的“体外循环”问题。本细则适用于全院所有临床科室、医技科室、行政后勤医疗支撑部门的所有质量问题管理，覆盖从线索发现、分级判定、整改实施、核查验收到销号归档、复盘优化的全生命周期，核心遵循“谁主管谁负责、谁发现谁追踪、谁整改谁举证、谁核查谁签字”的原则，严格落实“原因未查清不放过、整改未落地不放过、人员未受教育不放过”的三不放过要求，所有环节的执行结果直接与科室绩效考核、个人职称评聘、评优评先资格挂钩。任何科室和个人不得绕过本细则规定的流程擅自处置、隐瞒、销号医疗质量问题。

2组织架构与岗位职责

闭环销号的运行效率不取决于台账记录的精细度，而取决于每个节点的责任主体唯一、权限边界清晰，从制度层面杜绝“集体负责等于没人负责”的责任真空。全院建立三级质量问题管控网络，各层级职责明确到人，不得随意委托、转交核心管控职责：

2.1院级医疗质量管理委员会

由院长任主任委员，分管医疗、护理、后勤的副院长任副主任委员，成员包括医务部、护理部、院感科、药学部、医技部、后勤保障部、信息科、医保办、医患沟通办公室负责人。委员会承担以下职责：

每月第一周的周三召开1次质量问题复盘会，审议上月全