急诊科病情告知书模板.docx

急诊科病情告知书模板

患者姓名：______性别：□男□女年龄：______岁出生日期：______年______月______日

急诊号：______住院号（已办理住院手续）：______身份证号：________________________

联系电话：____________________现住址：________________________

接诊时间：______年______月______日______时______分接诊科室：急诊医学科

接诊类型：□120院前转运入院□自行来院就诊□其他医疗机构转院入院□其他：________

授权委托人姓名：_____