急救车接诊病人知情同意书.docx

急救车接诊病人知情同意书

医疗机构名称：___________________________

急救站/分站编号：_________________________

接诊急救车牌照：_________________________

呼叫受理时间：______年____月____日____时____分

出车时间：______年____月____日____时____分

到达现场时间：______年____月____日____时____分

患者姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________________

住址：_________________