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肉毒素注射知情同意书

一、治疗基本信息确认

1.求美者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________联系电话：__________

证件类型：□居民身份证□护照□其他证件号码：__________

紧急联系人姓名：__________关系：__________联系电话：__________

2.既往史筛查（需求美者如实勾选，如有未列项请在补充栏说明）

□无以下任何疾病/异常情况

□神经肌肉疾病：重症肌无力、Lambert-Eaton综合征、运动神经元病、肌肉萎缩侧索硬化症、多发性硬化、先天性上睑下垂、面神经麻痹病史（含未完全恢复的周围性/中枢性面瘫）

□过敏史：对A型肉毒毒素及其辅料（白蛋白、明胶、氯化钠、甘露醇等）过敏、对酰胺类局部麻醉药过敏、严重药物过敏史/过敏性休克史

□出血性疾病：血友病、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍，或近2周内正在服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林、利伐沙班等抗凝/抗血小板药物

□皮肤疾病：注射部位存在活动性感染（痤疮发作期、单纯疱疹、疖肿、丹毒、湿疹、真菌感染等）、瘢痕疙瘩病史、增生性瘢痕病史

□系统性疾病：严重心功能不全、肾功能不全（肌酐清除率30ml/min）、活动性肝炎/肝硬化、未控制的甲状腺功能异常、自身免疫性疾病活动期（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等）、恶性肿瘤病史（术后