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心衰1级护理首次病程记录

2024-05-2010:30首次病程记录

病例特点

1.一般情况：患者男性，67岁，退休工人，因“活动后胸闷、气短1周，加重1天”入院。1周前快步行走约300米或上3层楼梯后出现胸闷、胸骨后压榨感，伴轻度气短，停止活动休息3-5分钟后症状完全缓解，无胸痛、咳嗽、咳痰、咯血，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无双下肢水肿，当时未予重视，未就诊。1天前快走100米或上2层楼梯即出现上述症状，休息后缓解时间延长至8-10分钟，日常活动如穿衣、洗漱无明显不适，为明确诊治来院，门诊以“心功能不全（NYHAI级）”收入院。既往高血压病史12年，最高血压165/102mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，近1年血压波动在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid、格列美脲2mgqd，空腹血糖控制在6.2-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.3mmol/L；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，20支/日，未戒烟，少量饮酒史，无家族性遗传性心脏病史。

2.体格检查：T36.4℃，P78次/分，R18次/分，BP142/88mmHg，BMI26.8kg/m2。神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺无肿大