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医疗文书书写规范范例

1医疗文书书写基本要求

1.1书写主体资质：仅经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点取得对应文书书写权限后方可独立签署具有法律效力的医疗文书；实习医师、规范化培训医师、试用期医师书写的医疗文书，须经本机构注册的执业医师审核、签署全名后方可生效；进修医师须由接收机构考核认定其书写权限后，方可按要求书写医疗文书。

1.2载体与书写工具要求：纸质医疗文书须使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，急诊手写文书、需复写的文书可使用深蓝色圆珠笔，书写字迹须清晰可辨、无潦草缩写；电子医疗文书系统须符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，配备唯一身份认证、操作留痕、数据加密功能，不得冒用他人账号操作。

1.3修改规范：纸质文书出现书写错误时，须用双线划在错字上，在旁标注修改内容，签署修改人全名及修改日期，不得采用刮擦、粘补、涂改液掩盖等方式修改原始记录；电子文书修改须保留修改痕迹，明确记录修改人、修改时间、修改前后内容，已归档的电子文书不得随意修改，确需更正的须提交医务管理部门审批，备注修改原因后方可操作。

1.4时限要求：门（急）诊病历就诊时即时完成；入院记录须在患者入院后24小时内完成；首次病程记录须在患者入院后8小时内完成；急诊抢救记录须在抢救结束后6小时内据实补记，注明“补记”标识；手术记录须在术后24小时内完成；出院记录、死亡记录须在患者出院/死亡后24小时内完成