脊柱侧弯大病历书写范文.docx

脊柱侧弯大病历书写范文

一般信息

姓名：张XX性别：女年龄：14岁民族：汉族籍贯：XX省XX市职业：学生婚姻状况：未婚住址：XX市XX区XX路XX小区联系电话：13XXXXXXXXX入院日期：202X年07月15日10:30记录日期：202X年07月15日14:00病史陈述者：患者母亲（可靠程度：可靠）

主诉

发现脊柱侧弯畸形3年，加重伴腰背部酸痛6个月。

现病史

患者3年前（202X年7月）学校常规体检时被校医提示背部不对称，当时无明显腰背部疼痛、活动受限，无肢体麻木、无力，无双下肢放射痛，无步态异常，无呼吸困难、心悸等不适，家属自行观察后未予重视，未就诊及行相关检