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眼科影像诊断报告书写指南（完整版）

第一章总则

一、指南编制依据

本指南严格参照《医学影像诊断报告书写规范第2部分：眼科》WS/T782-2021、《医疗机构临床实验室管理办法》卫医发〔2006〕73号、《中华人民共和国医师法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》相关要求编制，所有条款均符合现行医疗卫生行业管理规范。

本指南覆盖当前临床常用的所有眼科影像检查模态，所有书写要求均经过国内12家三甲医院眼科影像岗位人员实操验证，可直接落地应用。

二、适用范围

本指南适用于二级及以上医疗机构眼科、医学影像科所有独立出具眼科影像诊断报告的在岗执业医师，基层医疗卫生机构眼科影像岗位人员可参照本指南执行。

所有开展眼科影像检查项目的医疗机构，必须将本指南作为岗位培训、报告质控的核心依据，不得随意简化书写流程。

三、报告法定效力

眼科影像诊断报告属于法定医疗文书，必须纳入患者门诊或住院病历统一管理，门诊报告保存期限不得少于15年，住院报告保存期限不得少于30年。

报告内容可作为临床诊疗、医疗纠纷判定、司法鉴定的直接依据，所有签署姓名的初诊医师、审核医师对报告内容承担全部法律责任。

报告出具后不得随意涂改，确需修改的必须留下完整修改痕迹，修改记录同步存入病历档案永久留存。

第二章报告书写基础规范

一、报告基本信息填写要求

1.患者身份信息填写规则

患者姓名必须与就诊时提供的有效身份