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骨髓增殖性肿瘤门诊随访提醒管理制度

第一章总则

第一条制度背景与目的

骨髓增殖性肿瘤是一组起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性疾病，主要包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化等。此类疾病具有病程长、进展缓慢、并发症多（如血栓转化、骨髓纤维化进展、急性白血病转化）的特点。由于患者需要长期甚至终身治疗及病情监测，门诊随访的依从性直接关系到治疗的效果、并发症的早期发现以及患者的生活质量。为规范我院血液科骨髓增殖性肿瘤患者的门诊随访管理，利用信息化手段提高随访率，确保医疗安全，特制定本管理制度。本制度旨在建立标准化、流程化、智能化的随访提醒体系，强化医患沟通，实现从院内治疗到院外康复的无缝衔接。

第二条适用范围

本制度适用于我院血液科门诊及住院部所有确诊为骨髓增殖性肿瘤（MPN）的随访管理，涵盖真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）、原发性骨髓纤维化（PMF）以及慢性粒细胞白血病（CML）等相关慢性骨髓增殖性疾病。本制度适用于血液科全体医师、护士、个案管理师、随访专员及相关的信息管理人员。

第三条管理原则

1.全程化管理原则：将随访管理贯穿于患者确诊、治疗、缓解、稳定及终末期的全过程。

2.个体化原则：根据患者的具体分型、危险分层、治疗方案及合并症情况，制定差异化的随访计划。

3.主动干预原则：改变传统的被动等待患者复诊模式，通过系统主动提醒和人工介