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医院科室质量与安全管理小组记录本(精选)

消化内科202X年度质量与安全管理小组组长为科主任王建国，副组长为护士长刘梅，成员包括医疗质控员赵宇（副主任医师）、护理质控员陈曦（主管护师）、院感监控员林晓（主治医师）、教学秘书周航（住院医师）、患者权益代表吴敏（副主任护师），小组人员名单于202X年1月5日经科室全员大会表决通过，当日上报医务部、护理部、院感科备案，人员变动时需在3个工作日内完成补位并更新备案信息。

小组实行“月度例会、周度抽查、即时整改、闭环追踪”的工作模式，每月15日固定召开质量与安全管理例会，遇重大质量安全事件、突发公共卫生事件、上级部门检查反馈问题等情况随时召开专题会议；每周由各质控员分领域开展不少于2次的抽查检查，覆盖病房、门诊、内镜中心三个诊疗区域，涉及医疗质量、护理质量、院感防控、病历书写、患者安全、服务满意度六大维度；所有检查发现的问题均建立问题台账，明确整改责任人、整改时限、整改标准，由对应质控员负责追踪验证，整改不合格的重新制定措施并纳入下次例会通报内容，直至问题清零。

202X年度科室质量与安全核心目标全部量化分解，具体包括：

?医疗质量指标：住院患者病死率≤0.12%，住院患者31天非计划重返率≤2.5%，三、四级手术占比≥65%，内镜下治疗占比≥40%，临床路径完成率≥90%，平均住院日≤6.8天，药占比≤35%，耗占比≤20%

?护理质量