2026 年护理不良事件根本原因 5Why 分析法培训 PPT.pptx

培训专题2026年护理不良事件根本原因5Why分析法培训警钟·利器·抽丝·闭环日期2026年08月

培训导览01警钟长鸣数据与政策揭示护理不良事件严峻形势02利器在握系统拆解RCA与5Why分析法的理论与步骤03抽丝剥茧真实案例逐层追问至系统根因04知行合一从分析到整改，构建闭环管理与安全文化

CHAPTER警钟长鸣每一个数字背后，都是一个本可避免的伤害从数据到政策，看清护理安全的真实底色01

护理不良事件的定义与分类护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，因护理行为导致患者死亡、住院时间延长或离院时失能七类分类法给药错误剂量、途径、时间、患者身份等错