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复读生重点状态动态跟进表

限教育教学支持人员使用，不公开张贴

使用说明：本表用于记录影响备考的状态信号和学校支持过程，不用于给学生作心理诊断。出现自伤风险、严重情绪危机或其他达到学校危机干预标准的情况，立即停止一般跟进，按学校专门流程处置。

一、重点状态基本信息

学生姓名

班级

主要学情类型

当前目标层次

首次关注日期

首位发现人

主要风险信号

□成绩断崖下滑□持续失眠□情绪低落□过度焦虑□动力明显下降□家庭冲突□身体不适□其他

风险等级

□一般关注□重点跟进□启动专门流程

主要支持人

协同人员

□班主任□任课教师□心理教师□年级主任□家长□其他

需要保密事项

学生愿意接受的支持方式

二、风险信号与触发条件

观察维度

具体信号或事实

与既往相比的变化

风险等级

首次应对动作

成绩与学习投入

睡眠与身体

情绪与言语

同伴与师生关系

家庭与经济压力

高考旧经历触发

三、动态跟进记录

日期

触发事件

学生当时表现

采取的支持动作

学生反馈/实际变化

下一步安排

责任人

四、阶段评估与转介

阶段结论

□状态稳定，转一般观察□继续重点跟进□需专业评估/转介

评估日期

已改善信号

仍需关注信号

家校沟通情况

□已沟通□暂不宜沟通□按专门流程处理

家长配合事项

下一次复核

责任人

班主任签字

年级主任/心