医疗机构临床质量自查与分析实用指南.pdfVIP

统计四位一体方法系统梳理问题分析根源制定改进策略现将自查结果与改进计划报告如下二自查范围与方法一自查范围覆盖全院个临床科室内科外科妇产科儿科等个医技科室检验科放射科及个药剂科重点核查以下内医疗核心制度首诊负责三级查房病例讨论手术分级管理查对

一、引言

为全面落实《医疗质量管理办法》《医疗机构核心制度要点》

等法规要求，强化临床质量全过程管控，保障医疗安全，我院于

202X年X月至X月组织开展临床质量全面自查。自查围绕“制度执

行、质量安全、护理管理、药事管理、院感控制、患者安全”六大

核心领域，通过“资料核查、现场检查、人员访谈、数据统计”四位

一体方法，系统梳理问题、分析根源、制定改进策略。现将自查结

导尿管护理重视不足未每日清洁尿道口医师未及时评估导尿管拔除指征存在过度留置六患者安全身份识别与不良事件上报需加强患者身份识别抽查次护理操作输液采血身份识别正确率其中仅核对姓名占比未核对病历号身份证号的操作未让患者家属主动确认原因护士对双身份

果与改进计划报告如下：

二、自查范围与方法

（一）自查范围

覆盖全院12个临床科室（内科、外科、妇产科、儿科等）、2

个医技科室（检验科、放射科）及1个药剂科，重点核查以下内容：