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2026年双向转诊衔接护理方案

一、方案背景与目标

随着我国分级诊疗体系建设持续深化，2025年国家卫生健康委发布《全国双向转诊提质增效三年行动计划（2025-2027）》明确提出，到2027年基层首诊率达到65%以上，双向转诊成功率达到80%以上，转诊衔接护理覆盖率达到100%。当前我国双向转诊运行中存在核心痛点：转诊患者护理信息断层率达42.6%，延续性护理中断率达31.2%，康复期转诊患者再住院率较全程衔接护理患者高18.7个百分点。为落实国家要求，解决衔接断点问题，结合我国当前人口结构（截至2025年末，我国65岁及以上老年人口占比达15.1%，慢性病患者规模突破3亿人），制定本，覆盖全国二级以上公立医院与政府办基层医疗卫生机构，核心目标如下：

1.2026年末实现辖区内双向转诊衔接护理覆盖率100%，转诊护理信息完整传输率≥95%，双向转诊成功率提升至82%以上；

2.康复期转诊患者延续性护理依从性提升至85%以上，30天非计划再住院率降低至10%以下；

3.基层护理人员双向转诊服务能力合格率提升至90%以上，患者及家属对衔接护理满意度≥90%。

二、双向转诊衔接护理适用范围与指征

（一）适用范围

本方案适用于公立医疗机构间上转（基层医疗卫生机构转二级、三级医院）、下转（二级、三级医院转基层医疗卫生机构、社区护理中心、居家护理机构）的全年龄段转诊患者，重点覆盖慢性病