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小学纠纷调解记录表

基础信息栏

纠纷编号

XX小学[202X]纠字第XXX号

调解日期

202X年X月X日14:30-16:15

调解地点

学校德育处调解室

记录人

德育处干事李XX

纠纷类型

□肢体冲突类□言语冲突类?财物损坏类□名誉侵权类□交友矛盾类□其他____

纠纷等级

?一般□较大□重大

一、涉事方基本信息

（一）甲方（责任方）

姓名：赵XX性别：男民族：汉出生年月：201X年X月X日

所在班级：三年级（2）班学号：30217班主任：张XX

家长信息：父亲赵XX13XXXXXXXXX；母亲刘XX13XXXXXXXXX

家庭住址：XX小区12号楼3单元502室

（二）乙方（受损方）

姓名：孙XX性别：男民族：汉出生年月：201X年X月X日

所在班级：三年级（2）班学号：30223班主任：张XX

家长信息：父亲孙XX13XXXXXXXXX；母亲周XX13XXXXXXXXX

家庭住址：XX小区8号楼2单元601室

（三）现场见证人

姓名1：陈XX性别：男班级：三年级（2）班学号：30209与涉事方关系：同班同学

姓名2：郑XX性别：女班级：三年级（2）班学号：30212与涉事方关系：同班同学

姓名3：王XX性别：女岗位：三年级（2）班副班主任在场身份：课后服务值守教师

二、纠纷事实调查情况

（一）事件发