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急诊抢救记录书写实施细则

第一章总则

第一条为规范急诊抢救记录的书写行为，提高医疗文书质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，依据《中华人民共和国医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法律法规，结合急诊医学临床工作特点，制定本实施细则。

第二条急诊抢救记录是指急诊科医师、护士在患者急诊抢救过程中，对病情变化、抢救措施、用药情况、辅助检查结果、抢救效果及转归等情况进行客观、真实、准确、及时、完整、规范记录的医疗文书。

第三条本实施细则适用于各级各类医疗机构急诊科内进行的所有抢救活动。凡在急诊区域内对生命体征不稳定、病情危重、需要立即进行复苏或紧急干预的患者，均需按照本细则要求书写抢救记录。

第四条抢救记录书写应当遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则。记录内容必须具备法律效力，能够还原抢救全过程，经得起医疗事故技术鉴定和司法鉴定的审查。

第五条抢救记录包括抢救记录正文、抢救医嘱、抢救护理记录以及相关的辅助检查结果粘贴单等。这些内容共同构成不可分割的整体，应当保持时间节点、病情描述和处置措施的高度一致性。

第二章书写人员与资质要求

第六条抢救记录必须由具备执业资格的医师书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的抢救记录，必须经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名确认。