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老年人康复评估报告模板

报告编号：REC0042报告日期：2026年3月1日评估机构：市第一康复医学中心评估医师：李康复

一、患者基本信息

姓名：张建国性别：男年龄：78岁出生日期：1948年5月12日民族：汉族婚姻状况：已婚职业：原退休工程师居住地：_____（具体地址）入院日期：2026年2月28日本次评估日期：2026年3月1日

（一）临床诊断

脑梗死恢复期（左侧偏瘫）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病（控制不佳）

慢性阻塞性肺疾病（稳定期）

（二）既往病史

患者既往有高血压病史20年，最高血压达180/110mmHg，间断服用氨氯地平；2型糖尿病病史10年，平时未规律监测血糖，空腹血糖波动在8.0-12.0mmol/L之间。本次因“突发左侧肢体无力伴言语不清4天”入院。

（三）入院评估主诉

突发左侧肢体无力伴言语不清4天，生活不能自理。

二、评估概况与方法

（一）评估目的

明确患者当前的肢体运动功能、平衡能力及日常生活活动能力（ADL）受损程度。

评估患者的认知功能及心理状态，筛查是否存在抑郁或焦虑情绪。

评估吞咽功能及营养状况，制定针对性的康复治疗方案。

进行跌倒风险及误吸风险评估，确保医疗安全。

（二）评估工具与标准

本次评估依据《中国卒中单元建设指南》、《脑卒中康复治疗规范（2021