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病理科医疗质量控制考核细则

一、组织管理与制度建设考核（满分10分）

本部分考核病理科质控体系建设与核心制度落实情况，考核内容及评分标准如下：

1.质控组织体系（3分）：要求病理科成立专门医疗质量控制小组，由科主任担任组长，指定专职质控员，固定每月至少开展1次全科质控活动，所有质控活动形成完整文字记录，内容包括问题梳理、原因分析、整改安排。未成立质控小组扣3分，未指定专职质控员扣1分，未按要求开展质控活动缺1次扣1分，质控记录不完整每项扣0.5分。

2.核心制度落实（4分）：要求病理科梳理并落实与病理专业相关的医疗质量核心制度，包括查对制度、三级检诊制度、危急值报告制度、病例讨论制度、手术安全核查制度、信息安全制度等，制度文本成册，所有在岗人员熟练掌握核心制度要求。缺1项核心制度文本扣0.5分，抽查1名在岗人员不掌握对应核心制度扣0.5分，未落实危急值报告制度每发现1例扣2分，核心制度执行不到位每发现1项扣1分。

3.设备管理与计量校准（3分）：要求所有在用设备（石蜡切片机、冷冻切片机、全自动染色机、光学显微镜、分子扩增仪、数字切片扫描仪等）建立完整的使用、维护、校准档案，纳入强制计量管理的设备（如天平、离心机、温箱等）每年至少开展1次计量校准，粘贴合格标识后方可投入使用。缺1台设备完整档案扣0.5分，强制计量设备超期未校准每台扣1分，未粘贴合格标识每台扣0.3分，缺1次定期