病历评查制度及流程.docxVIP

病历评查制度及流程

一、病历评查目的

病历作为医疗活动的全流程记录载体，是医疗质量评估、临床路径管理、医患权益保障、医学教学研究及医疗纠纷处置的核心依据。建立标准化，核心目标是通过常态化、全覆盖的质量管控，督促临床医务人员严格落实《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规要求，及时发现并整改病历书写不规范、记录不完整、内容不真实、逻辑不一致等问题，倒逼临床诊疗行为规范化，降低医疗安全风险，维护医患双方合法权益，同时为医院绩效考核、学科建设、医保基金监管提供精准的数据支撑。

二、病历评查适用范围

本制度适用于全院所有临床、医技科室出具的各类医疗文书，具体包括：

1.门（急）诊病历：含初诊病历、复诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历；

2.住院病历：含运行病历、出院（归档）病历，涵盖正常分娩、手术、重症监护、专科特殊诊疗等全类型住院场景的医疗记录；

3.专项医疗文书：含知情同意书、手术安全核查记录、麻醉记录、病理报告、影像报告、检验报告、医嘱单、护理记录、出院小结、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊记录等所有具有法律效力的医疗文书。

三、病历评查组织架构与职责

（一）院级病历质量管理委员会

由分管医疗副院长担任主任委员，医务部、质量控制部、护理部、门诊部、医保科、信息科、临床各科室主任、病案管理专家、法律事务专员为委员，主要职责为：

1.审定全院病历评查制度