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病历书写问题及整改措施

一、病历书写现存核心问题

本次质控覆盖2024年1-6月全院12个临床科室出院病历7216份，其中运行病历抽查2165份，归档病历普查5051份，共检出不合格病历1247份，不合格率17.28%，其中乙级病历89份，占不合格病历的7.14%，无丙级病历。经多维度溯源分析，问题集中呈现为以下五大类：

（一）客观性缺失类问题

此类问题占总问题的28.3%，是引发医疗纠纷的首要风险源，具体表现为三个维度：

1.病史记录与实际不符：16.7%的不合格病历存在病史采集偏差，其中外科系统占比达62.4%。典型案例为骨科2024年3月一份股骨骨折患者病历，现病史记录“患者摔伤后左下肢活动受限4小时”，但急诊首诊病程记录显示患者就诊时已受伤12小时，差值达8小时，核心时间节点矛盾源于接诊医师未核对家属陈述的受伤时间，直接照搬急诊预检分诊的初步登记信息；另有12.3%的既往史记录遗漏重要基础疾病，2024年4月内分泌科一份2型糖尿病合并肺炎患者病历，入院记录既往史标注“无慢性病史”，但患者入院血糖检测值为18.7mmol/L，既往门诊就诊记录显示糖尿病史达7年，医师未调取既往电子病历数据，仅依据患者口头表述完成记录。

2.查体结果与客观检查冲突：22.4%的此类问题为体征记录疏漏，2024年2月神经内科一份脑梗死患者病历，入院查体记录“右侧肢体肌力5级”，但同日头颅CT显