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取出宫内节育器手术知情同意书

医师已向我告知，我目前存在需要取出宫内节育器（IUD）的医学指征/个人需求，已充分了解取出宫内节育器手术是一项有创操作，现有医疗技术无法保证绝对安全，可能因个人体质差异、原有基础疾病、潜在生殖系统变异、手术操作的不确定性等因素，发生以下难以完全避免的不良后果及并发症，特签署本知情同意书确认：

一、术前已知病情及拟施手术

1.术前评估情况：

姓名：______性别：女年龄：______末次月经：______年______月______日孕产次：G___P___A___放置IUD时间：______年______月放置IUD类型：□铜宫腔形IUD□TCu380A□左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）□吉妮致美□母体乐□花式IUD□其他：______IUD预计使用年限：______年

术前影像学检查：□经腹盆腔超声提示：IUD位置□正常□下移□嵌顿□部分异位□完全异位□断裂残留；IUD上缘距宫底浆膜层距离：______cm；□盆腔X线摄片提示：IUD位置□盆腔内□腹腔内；□宫腔镜检查提示：______

术前实验室检查：血常规：白细胞计数______×10^9/L，血红蛋白______g/L，血小板计数______×10^9/L；凝血功能：PT______s，APTT______s，INR______；传染病筛查：乙肝表