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医院医疗保险基金使用管理制度

第一章总则

为切实规范我院医疗保险基金的使用与管理，保障基金安全、有效、合理运行，维护参保人员的合法权益，促进医院健康可持续发展，根据国家及地方医疗保险相关法律法规、政策规定，结合我院实际，特制定本制度。

本制度适用于医院各科室、各部门以及所有参与医疗保险基金使用、管理、审核、结算等相关工作的医务人员和行政管理人员。医疗保险基金的使用管理应遵循合法合规、安全有效、公开透明、权责清晰、持续改进的原则，确保基金用在刀刃上，提升基金使用效益。

第二章组织领导与职责分工

医院成立医疗保险管理委员会（以下简称“医保管委会”），由院长担任主任，分管副院长任副主任，成员包括医务、质控、护理、药剂、耗材、财务、信息、门诊、住院等相关科室负责人。医保管委会是医院医保基金使用管理的最高决策机构，负责审定医保管理相关制度、协调解决重大医保管理问题、监督医保政策的执行情况。

医保管理科（或指定专门负责医保工作的部门，以下统称“医保科”）作为医保管委会的日常办事机构，具体负责：

1.贯彻执行国家及地方各项医疗保险政策法规，并组织实施与培训；

2.制定和完善医院内部医保基金使用管理的具体细则和操作流程；

3.对医院各科室医保基金使用情况进行日常指导、监督、检查与考核；

4.负责医保基金的申报、结算、对账工作，处理医保拒付、申诉等事宜；

5.开展医保政策宣传