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病历书写与病案归档管理规范

一、病历书写基本规范

（一）基本要求

1.书写主体资质要求：病历书写必须由本医疗机构注册的执业医师、执业护士完成，具有合法执业资质。试用期医务人员、进修医务人员、实习医务人员书写的所有病历内容，必须经过本医疗机构注册的带教医务人员审核、修改并签名确认，带教医师对病历内容的真实性、准确性、完整性承担最终责任；尚未取得独立执业资格的医务人员，不得单独书写具有法律效力的终末病历。

2.核心原则：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历内容，严禁以无核对的复制粘贴方式生成同质化、不符合患者实际病情的病历内容，电子病历复制内容必须经书写医师核对确认，确保与患者病情一致。

3.格式与书写工具要求：纸质病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝色圆珠笔，禁用铅笔、红色墨水（特殊医学标记除外）；电子病历应当使用医疗机构统一授权的信息系统书写，实行实名认证机制，所有操作必须由本人账号登录完成，严禁共用账号，电子病历的电子签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》相关要求，具备与手写签名同等法律效力。

4.修改规范：纸质病历修改错误时，应当在错误内容上划双线，保持原内容清晰可辨，在修改处旁标注修改时间，并由修改医师签全名，不得采用刮、擦、涂、粘等方式掩盖或去除原有字迹；电子病历修改应当保留完整的修改痕迹