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病历书写制度模版

一、总则

1.1制度目的

为规范医疗机构病历书写行为，保障病历资料客观、真实、准确、及时、完整、规范，维护医患双方合法权益，防范医疗纠纷，提升医疗质量与安全管理水平，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及规范性文件，制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于本机构所有执业医师、执业助理医师、实习医务人员、试用期医务人员、护理人员、医技人员及参与病历记录、管理的相关工作人员。

1.3责任划分

1.医疗机构主要负责人为病历管理第一责任人，医疗管理部门负责病历书写质量的日常监管、培训、考核，病案管理部门负责病历的回收、整理、归档、质控、存储及借阅管理。

2.临床科室主任为本科室病历质量第一责任人，负责组织本科室人员落实病历书写规范，开展科室内部病历质控。

3.经治医师为所管患者病历书写第一责任人，对病历内容的真实性、准确性、完整性负责；上级医师负有指导、修改下级医师书写病历的责任。

4.护理人员负责护理相关文书的书写、质控，医技人员负责检查、检验报告等医技文书的规范出具。

二、病历书写基本要求

2.1通用规范

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，药物名称应当优先使用通用名，特殊情况下使用商品名需标