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2026年度医保基金规范使用考核实施方案

一、考核工作目标

为深入落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，压实定点医药机构医保基金使用主体责任，健全基金监管常态化考核机制，精准识别和防范基金运行风险，遏制各类欺诈骗保行为，提高医保基金使用效率，保障基金安全可持续运行，切实维护参保人员合法医疗保障权益，结合本统筹区医保管理工作实际，制定本实施方案。本次考核围绕2026年度基金使用全流程规范要求，突出问题导向，聚焦种植牙集采落地、门诊共济保障改革、DRG/DIP支付方式改革等重点工作的基金规范管理，建立激励约束并重的考核体系，推动定点医药机构主动规范基金使用，实现医保基金提质增效。

二、考核范围及周期

（一）考核范围：本统筹区内截至2025年12月31日已签订正式医疗保障服务协议的所有定点医疗机构（含三级综合医院、中医医院、专科医院、二级医疗机构、基层医疗卫生机构、门诊部、诊所、村卫生室、妇幼保健院、精神病防治机构等）、定点零售药店（含连锁零售药店门店、单体零售药店）。2026年新增定点、运营不满6个月的医药机构，不纳入本次年度考核范围，仅作日常合规性核查，下一年度统一参加考核。

（二）考核周期：2025年12月1日至2026年11月30日，覆盖完整考核年度的基金使用全流程数据。

三、考核依据

1.《医疗保障基金使用监督管理条