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慢病随访管理办法

第一章总则

第一条为规范慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）随访管理工作，提升慢病患者健康管理质量，控制慢病危险因素，降低并发症发生率、致残率及死亡率，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》等法律法规及政策要求，结合我国基层医疗卫生服务实际，制定本办法。

第二条本办法适用于各级卫生健康行政部门、基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心/站、村卫生室）、二级及以上医疗机构、公共卫生机构开展的高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中后遗症、恶性肿瘤居家康复期、慢性肾功能不全（非透析期）等常见慢病患者的随访管理工作。其他慢病的随访管理可参照本办法执行。

第三条慢病随访管理坚持以下原则：

（一）预防为主、防治结合：兼顾疾病控制与危险因素干预，推动慢病早发现、早干预、早治疗；

（二）分级负责、属地管理：以基层医疗卫生机构为核心，二三级医院、公共卫生机构协同配合，落实患者常住地管理责任；

（三）分类干预、精准服务：根据患者病情控制情况、合并症情况、年龄及健康需求制定个性化随访方案；

（四）知情同意、自愿参与：充分告知患者随访服务内容及权益，尊重患者意愿，保护患者隐私。

第四条工作目标：到2025年，常见慢病患者规范管理率达到70%以上