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2026年医院感染管理质量存在问题及整改措施(推荐)

2026年上半年全院医院感染管理质量专项督导覆盖32个临床科室、8个医技科室、6个后勤辅助部门，累计完成127项风险点排查、1423人次操作合规性抽查、792份环境样本检测，经汇总梳理，现存质量问题集中在四个核心维度，对应整改措施分梯度推进落实。

一、现存核心问题

（一）制度执行落地断层，适配性与约束力不足

重点科室感控制度滞后于业务发展，2026年上半年全院新增CAR-T细胞治疗病区、日间介入手术中心2个特色诊疗单元，相关感控专项制度未同步修订，现有通用制度未覆盖ECMO长期带管护理、自体干细胞移植仓终末消毒等17项高频操作，导致临床执行无明确依据。基层人员执行偏差率较高，三季度手卫生专项抽查显示，全院临床科室手卫生依从性平均为72.3%，其中规培生、劳务派遣护工、保洁人员依从性仅为58.7%、49.2%、42.1%，外科手术切口消毒、无菌物品取用等核心操作的低年资人员违规率达12%，主要表现为消毒范围不足、无菌物品跨越污染区等。督导考核机制宽松软，全院32个临床科室的院感管理员均为兼职，每月临床工作时长占比达85%以上，科室月度自查普遍存在补填记录、漏查核心指标等问题，2026年上半年累计排查出手卫生、消毒隔离等违规行为142人次，仅3人次落实绩效扣罚，惩罚机制覆盖率不足2.1%，制度约束力基本失效。

（二）重点环节风险管控